Tratamientos para enfrentar el Alzheimer, una revisión

06-05-2010
Autor: Lundbeck España

Tanto los médicos como los pacientes y sus familiares asociaban síntomas cognitivos con el proceso natural del envejecimiento. Es importante destacar que todavía no existe cura para la EA, como tampoco un método eficiente para prevenirla, sin embargo, las terapias actuales han demostrado ser eficaces en el alivio de los diferentes tipos de síntomas que se presentan a lo largo de la evolución de la enfermedad (síntomas cognitivos, conductuales y funcionales).

El tratamiento de la EA debería incluir los siguientes aspectos:

Tratamiento no farmacológico

Terapia psicosocial. En una fase inicial, debe prestarse atención a la integración social del paciente. La elaboración desde un principio de un plan de asistencia que incluya a todos los cuidadores disponibles puede retrasar o eliminar la necesidad de ingresar al paciente en una residencia geriátrica.

Entrenamiento cognitivo (fase inicial de la enfermedad). El entrenamiento cognitivo, como por ejemplo, los ejercicios mentales, ayuda a los pacientes a maximizar las capacidades que tienen actualmente y, por tanto, a retrasar el deterioro cognitivo relacionado con la EA.

Entrenamiento de estimulación (fase avanzada de la enfermedad). El entrenamiento de estimulación ayuda a mantener la función motora y también es un requisito previo para mantener las habilidades cognitivas (especialmente el habla).

Apoyo a los miembros de la familia y a los cuidadores. En cualquier plan de tratamiento es fundamental tener en cuenta la enorme carga emocional y también física a la que se ven sometidos los miembros de la familia que cuidan a los pacientes con demencia.

Tratamiento farmacológico

Es probable que participen varios mecanismos patogénicos diferentes en la aparición de la EA. Los dos enfoques principales respecto de la farmacoterapia se centran en las alteraciones de dos sistemas de neurotransmisores: el colinérgico y el glutamatérgico. Existen fármacos que actúan en ambos sistemas:

1. Aumentando la cantidad del neurotransmisor acetilcolina a nivel de las sinapsis o uniones neuronales, son los inhibidores de la acetilcolinesterasa o IAChE.
2. Reduciendo los efectos de la sobrestimulación del sistema glutamatérgico presente en la EA, y restableciendo la transmisión neuronal glutamatérgica fisiológica o normal, el antagonista del receptor NMDA, memantina.

Inhibidores de la acetilcolinesterasa o IAChE. Éstos fármacos proporcionan alivio sintomático, y junto a m emantina, son los únicos que pueden utilizarse en el presente en la práctica clínica habitual. En general, podemos decir que su utilidad queda restringida a las etapas iniciales de la enfermedad una vez comenzados los síntomas.

Disponemos de cuatro IAChE comercializados, aunque el primero que se comercializó, tacrina prácticamente está en desuso a causa de los estrictos controles requeridos para vigilar su potencial hepatoxicidad. Los tres restantes son donepezilo, rivastigmina y galantamina.

Están indicados en las etapas leve-moderada de la EA y han demostrado mejoría de los síntomas cognitivos y funcionales, logrando una estabilización clínica de los pacientes durante aproximadamente un año; además también mejoran algunos síntomas conductuales.

Memantina. Este es el primer fármaco de una nueva clase terapéutica antagonistas de los receptores NMDA indicado para el tratamiento de los pacientes con EA de moderada a grave. Es el único fármaco autorizado para dicha indicación ya que ha demostrado eficacia y tolerabilidad administrado solo como asociado a los IAChE.

Memantina es eficaz en la áreas cognitiva, coductual y funcional de la EA, mekorando específicamente algunos de los síntomas más problemáticos. También es efectiva en la prevención del empeoramiento clínico y se ha observado que previene la aparición de síntomas conductuales.

Este fármaco también es bien tolerado y no tiene efectos adversos de tipo colinérgico. El tratamiento con memantina también contribuye al mantenimiento de la capacidad de los pacientes para realizar sus actividades de la vida diaria, reduciendo la carga y el estrés asociados al cuidado de los enfermos de EA.

Tratamiento combinado: anticolinesterásicos y memantina. Durante la fase de moderada a grave de la enfermedad de Alzheimer pueden combinarse los inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina, debido a que tienen me canismos de acción diferente y no existen interacciones entre ellos.

Tratamiento y manejo de los síntomas conductuales y psicológicos en la EA

El abordaje terapéutico de los síntomas conductuales abarca desde el uso de fármacos hasta las medidas ambientales pasando por el uso de terapias no farmacológicas, la institucionalización e incluso la contención física.

En cuanto al tratamiento farmacológico, se utilizan diversos fármacos psicotrópicos para tratar los síntomas de conducta como son los antipsicóticos, los antidepresivos y los ansiolíticos. El hecho de la aparición de acontecimientos adversos asociados a estos fármacos ha llevado a la búsqueda de otras alternativas más seguras para el tratamiento de dichos síntomas.

La memantina y los IAChE, aunque son fármacos desarrollados e indicados específicamente para el tratamiento de la EA, han demostrado ser eficaces en determinados síntomas de conducta asociados a dicha enfermedad.

Los ansiolíticos convencionales o típicos (haloperidol, tioridazina) se han utilizado ampliamente y, sin duda, son útiles s0bretodo en síntomas como la agresividad, pero hoy en día existe consenso en reconocer que presentan una mayor incidencia de efectos secundarios (sobre todo en relación a los síntomas y signos extrapiramidales y a los trastornos del movimiento, tan frecuentes en tratamientos prolongados) que los llamados neurolépticos atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina).

En relación a los últimos, la descripción en trabajos publicados sobre el riesgo añadido de eventos de tipo cerebrovascular y un exceso de mortalidad (de 1,6 a 1,7 veces) atribuible a fallo cardíaco, muerte súbita e infecciones (neumonía) en estos pacientes, ha producido alertas inmediatas por parte de organismos oficiales tales como la FDA así como recomendaciones o directrices de control más restrictivo como es el visado para sus uso en mayores de 75 años en nuestro país.

Como ansiolíticos, las benzodiazepinas son útiles en aquellos pacientes que presentan ansiedad y agitación leves, inquietud motora, miedo y trastornos del sueño. Deben utilizarse durante un tiempo determinado y a dosis prudentes y las benzodiazepinas de vida media corta como lorazepam, lormetazepan o temazepam son las más indicadas. De lo contrario pueden inducir una pérdida aun mayor de capacidades cognitivas, el efecto sedante puede incrementar el riesgo de sufrir caídas y se corre el riesgo de generar dependencia.

Los fármacos antidepresivos están indicados en el tratamiento de los síntomas depresivos de la demencia. Estos suelen presentarse en etapas relativamente tempranas de la enfermedad. Debe considerarse que la depresión puede ser una reacción de tipo adaptativo a la demencia.

Los principales fármacos antidepresivos de elección en la demencia son los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) como escitalopram, citalopram, paroxetina, sertralina, fluoxetina y fluvoxamina ya que presentan menos efectos secundarios, sobre todo de tipo anticolinérgico y cardiovascular, y menos interacciones medicamentosas.

Los fármacos antialzheimer , tales como la memantina y los IAChE han demostrado ser eficaces en determinados síntomas conductuales. En el caso de los IAChE estos han demostrado eficacia en síntomas tales como depresión, disforia, apatía y ansiedad asociados a la demencia, no siendo muy efectivos en el caso de la agitación y agresividad.

En el caso de la memantina, este fármaco ha demostrado en diferentes estudios tanto retrospectivos como prospectivos un beneficio significativo en pacientes con enfermedad de moderada a grave, en los síntomas de agresividad, agitación y psicosis, observándose en algún estudio una eficacia comparable a los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la agresividad.

En otro estudio observacional la discontinuación del tratamiento con memantina se asoció a un incremento en el uso de antipsicóticos, y posteriormente otro estudio mostró cómo el tratamiento con memantina reducía su uso.

*Tomado de Boletín Familia Alzheimer Edición nº 91, 06-05-2010

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